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Service de Mobilité Partagée qui a facturé la Franchise*
Service de Mobilité Partagée qui a facturé la Franchise*
Autres Services de Mobilité Partagée*
Si le Service de Mobilité Partagée n'est pas dans la liste, merci de l'indiquer ici.
Date de survenance de l'évènement*
Format de date :JJ slash MM slash AAAA
Lieu de Survenance de l'évènement*
Ville Code Postal Pays
Nature de l'évènement*
Nature de l'évènement - Autre*
Si la Nature de l'évènement n'est pas dans la liste ci-dessus.
Type de sinistre*
- Avec tiers identifié
- Sans tiers identifié
Niveau de responsabilité appliqué*
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- Partiellement responsable
- Non responsable
- Indéterminé
Description de l'évènement*
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Justificatif du paiement de la Franchise (copie du relevé de carte de crédit / débit / banque prouvant le paiement de cette Franchise)*
Déposer les fichiers ici ou
Attestation de l’assureur principal intervenu au titre du Service de Mobilité Partagée ou attestation du Service de Mobilité Partagée précisant si le dossier est clos et indiquant sa prise en charge ou son refus de prise en charge, ainsi que le montant de la Franchise à charge de l’Assuré*
Déposer les fichiers ici ou
Copie du contrat d’abonnement au Service de Mobilité Partagée*
Déposer les fichiers ici ou
Preuve de la location du véhicule (marque, modèle, identification du véhicule, dates de location)*
Déposer les fichiers ici ou
Le cas échéant, copie du constat amiable d’accident ou de la déclaration circonstanciée, en précisant les dommages du véhicule
Déposer les fichiers ici ou
En cas de vol ou de vandalisme au véhicule, copie du dépôt de plainte effectué auprès des Autorités compétentes précisant les circonstances du Sinistre et les références du véhicule (marque, modèle, identification du véhicule...)
Déposer les fichiers ici ou
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RIB qui sera utilisé pour vous verser le remboursement
Déposer les fichiers ici ou
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J'atteste sur l'honneur que mes déclarations sont exactes et que je n'ai pas déjà bénéficié de deux rachats de franchise auprès d'Altima dans l'année d'assurance
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Effectuez votre demande de remboursement en remplissant ce formulaire dans les 30 jours (qui suivent la date de paiement de la franchise)

Dès lors que l’ensemble des éléments nécessaires à l’indemnisation est fourni et que la garantie est acquise, vous serez remboursé de la franchise, plafonnée à 500€, sous 15 jours maximum, par virement bancaire.

PRINCIPALES RESTRICTIONS

500€ maximum par sinistre

Prise en charge limitée à 2 sinistres par année d’assurance

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